Título TÍTULO V›Capítulo CAPÍTULO I
Art. 32
32 / 51En vigor desde 5 ago 2005
1. La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos de atención sanitaria.
2. La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la atención sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud.
3. Las historias clínicas deberán ser claramente legibles, evitándose en lo posible la utilización de símbolos y abreviaturas y estarán normalizadas en cuanto a su estructura lógica. Cualquier actuación relativa a la atención sanitaria al paciente deberá ser anotada en la historia, indicando la fecha y hora de su realización, y será firmada de manera que se identifique claramente la persona que la realice.
4. La historia clínica debe tener un número de identificación, y debe incluir los siguientes datos:
a) Datos de identificación del enfermo y de la asistencia:
1. Nombre y apellidos del enfermo.
2. Fecha de nacimiento.
3. Sexo.
4. DNI, pasaporte o permiso de residencia.
5. Código de identificación personal contenido en la tarjeta sanitaria individual, en el ámbito del Sistema Nacional de Salud.
6. Domicilio habitual y teléfono.
7. Fecha de asistencia y de ingreso, si procede.
8. Autorización de ingreso.
9. Indicación de la procedencia, en caso de derivación desde otro centro asistencial.
10. Servicio o unidad en que se presta la asistencia, si procede.
11. Número de habitación y de cama, en caso de ingreso.
12. Médico responsable del enfermo.
13. Todos aquellos documentos básicos que contemple la normativa vigente.
b) Datos clínico asistenciales:
1. Antecedentes familiares y personales fisiológicos y patológicos.
2. Informe de urgencia.
3. Descripción de la enfermedad o el problema de salud actual y motivos sucesivos de consulta.
4. Procedimientos clínicos empleados y sus resultados, con los dictámenes correspondientes emitidos en caso de procedimientos o exámenes especializados, y también las hojas de interconsulta.
5. Anamnesis y exploración física.
6. Hojas de curso o evolución clínica, en caso de ingreso.
7. Hojas de tratamiento médico y órdenes médicas, y de planificación de cuidados de enfermería.
8. La aplicación terapéutica de enfermería.
9. El gráfico de constantes.
10. Hojas de consentimiento informado, si procede.
11. Hojas de información facilitada al paciente en relación con el diagnóstico y el plan terapéutico prescrito, si existe.
12. Escrito de renuncia a recibir información, si existe.
13. Informe de alta del episodio de atención u hoja de problemas de atención primaria.
14. Documento de alta voluntaria, o forzosa, en su caso.
15. Hoja de expresión anticipada de voluntades, si las hubiere.
16. Informe de necropsia, si existe.
17. En caso de intervención quirúrgica, debe incluirse la hoja operatoria y el informe de anestesia, y en caso de parto, los datos de registro.
18. El informe de anatomía patológica.
19. Todos aquellos documentos básicos que contemple la normativa vigente.
c) Datos sociales:
Informe social, si procede.
d) Anotaciones subjetivas de los profesionales sanitarios. A los efectos de lo dispuesto en esta Ley y en sus disposiciones de desarrollo, se entenderán por anotaciones subjetivas las impresiones de los profesionales sanitarios, basadas en la exclusiva percepción de aquéllos, y que, en todo caso, carecen de trascendencia para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente, sin que puedan tener la consideración de un diagnóstico.
Los apartados a.7, b.2, b.9, b.10, b.12, b.16 y b.17 sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga.
5. La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella.
6. En las historias clínicas hospitalarias en que participen más de un médico o un equipo asistencial, deben constar individualizadas las acciones, intervenciones y prescripciones realizadas por cada profesional y la identificación de los mismos.
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Tus anotaciones
Proeli/es-ex/l/2005/07/08/3#art-32