Art. 11
En vigor desde 5 ene 2006
11. Reclamaciones del beneficiario
11.1 Reclamaciones con Entidades de Seguro.-Los beneficiarios podrán reclamar ante la Mutualidad General Judicial:
a) Cuando la Entidad deniegue alguna de las autorizaciones específicamente contempladas en el Concierto o cuando no conteste a la petición de las mismas y, además, no esté previsto un efecto positivo para dicha ausencia de contestación.
b) Cuando la Entidad esté obligada a asumir directamente algún gasto o a reintegrar su importe y, previa petición del beneficiario, no lo haga así.
c) Cuando la Entidad incumpla cualquier otra de las obligaciones que le corresponden según los términos del Concierto.
Las reclamaciones se formularán por escrito ante la correspondiente Delegación Provincial o en las Oficinas Centrales de la Mutualidad General Judicial, acompañando cuantos documentos puedan justificar a la misma. Recibida cualquier reclamación, la Delegación Provincial, si considerase inicialmente que existen razones para su estimación, realizará de manera inmediata las gestiones oportunas ante la Entidad para obtener la satisfacción de la misma, en cuyo caso se archivará sin más tramite. En caso de que las citadas gestiones no prosperen y con independencia de su cuantía, la Delegación Provincial formulará el oportuno expediente, convocando inmediata reunión de la Comisión Mixta Provincial.
11.2 Comisiones Mixtas.-Las Comisiones Mixtas, con composición paritaria, tienen por cometido el seguimiento, análisis y evaluación del cumplimiento del Concierto para Asistencia Sanitaria con las entidades médicas.
a) Comisiones Mixtas Provinciales: las reclamaciones se presentarán en la Delegación Provincial que serán analizadas por la Comisión Mixta Provincial cuando las mismas se refieran al ámbito provincial. En caso de que existan discrepancias en el seno de la Comisión Mixta Provincial, el expediente se elevará para su estudio por la Comisión Mixta Nacional. En el caso de existir acuerdo en la Comisión Mixta Provincial, se dictará la oportuna resolución por el Delegado. En caso de no existir acuerdo en la Comisión Mixta Provincial, la Delegación Provincial lo comunicará al interesado y remitirá el expediente a los Servicios Centrales. Las resoluciones de los Delegados Provinciales deberán dictarse dentro del plazo máximo de tres meses.
b) Comisión Mixta Nacional: entenderá de las reclamaciones que afecten a todo el territorio nacional así como de los expedientes que hayan sido remitidos por las comisiones mixtas provinciales por falta de acuerdo. Estudiados los expedientes por la Comisión Mixta Nacional, resolverá la Presidencia de la Mutualidad General Judicial en un plazo máximo de seis meses.
11.3 Reclamaciones INSS.-Se podrán presentar, por el mutualista, en todos los centros asistenciales (Hospitales, Ambulatorios, Centros de Salud, etc.) o administrativos del Servicio Sanitario de la Comunidad Autónoma correspondiente y seguirán el procedimiento aplicable en el ámbito de esta, a través de los servicios de Atención al Paciente o unidades de la administración sanitaria habilitadas para facilitar su tramitación.
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Proeli/es/res/2005/11/29/(2)#11